# Nem alszik, nem éber, mi az? Egy speciális agyi állapot: az altatás II.

Az agyi összerendezettség vizsgálata az aneszteziológiai gyakorlatban is megjelent, különösen az altatás mélységének monitorozásában. Az altató orvos feladata hihetetlenül fontos és nehéz. A beteget az élet és a halál között kell tartania. Az altatószerek pontos adagolást igényelnek, hiszen „mérgezik” az agyi kapcsolatokat.

Pillanatról pillanatra megfelelő szinten kell tartani őket, alaposan előre gondolkodva. Az egyes emberek genetikus, és gyakran ebből fakadó személyiségtípus okokból, jelentősen máshogy reagálnak az altatókra. Egy stresszes embert sokkal veszélyesebb altatni, mint egy nyugodtat, mert az adrenalin pörgeti az éberséget elősegítő agyi rendszereket, amely ellen az altatóorvosnak dolgoznia kell. Egy tervezett műtét előtt az altatóorvos meglátogatja a beteget és elbeszélget vele. Ezalatt felméri milyen a vérmérséklete, mennyire feszült, van-e gyógyszerérzékenysége, altatták-e már. Ez alapján dönt arról milyen típusú és vélhetőleg mennyi altatószert kell használni az adott esetben. Túl sok altatóanyag hatására az általános anesztézia kívánt hatása – a tudat és az integrált információfeldolgozás reverzibilis lekapcsolása átcsúszhat az alapvető életfenntartó rendszerek gátlásába. Túladagolás esetén az agytörzsi légzőközpontok aktivitása csökkenhet, ami a légzés leállásához vezet, miközben a keringési szabályozás is sérül: értágulat, vérnyomásesés és csökkent szívperctérfogat alakulhat ki. Kérgi és kéreg alatti szinten a túl mély altatásra már nem csak a tudatvesztés, hanem az idegi működés szélsőséges gátlása is megjelenik, amely tartós fennállás esetén összefüggésbe hozható posztoperatív kognitív zavarral, deliriumhajlammal és idős betegekben gyorsabb kognitív hanyatlással. A másik végletre is nagyon vigyázni kell, ha a beteg ébersége megnő a műtét alatt, komoly fájdalmakat érezhet, esetenként anélkül, hogy azt jelezni tudná. Ráadásul mivel agyi összhangja normális, a fájdalom emléke is megmarad, post traumás tüneteket (PTSD) okozva. Mivel a fájdalomérzet a gerincvelői és agytörzsi rendszerekben feldolgozásra kerül, általában (de nem mindig) a fájdalom érzékelésekor a klasszikus élettani paraméterek – vérnyomás, pulzus, mozgásos válasz megváltoznak. Régen csak ezekre a jelekre tudtak támaszkodni az altató orvosok.

De ezek önmagukban nem adnak megbízható képet arról, hogy a beteg tudatállapota milyen. Ezért terjednek az EEG-alapú monitorozó rendszerek. A legismertebb közülük a bispektrális index, amely az EEG spektrális (frekvencia eloszlás) és fáziskapcsolati jellemzőiből számít egyetlen anesztézia értéket. Bár klinikailag hasznos, ma már egyre inkább nyilvánvalóak a korlátai, különösen bizonyos altatószerek esetében. Ezért terjed egy kifinomultabb, mintázatalapú EEG-értelmezés. Az aneszteziológusok egyre inkább altatószer-specifikus „ujjlenyomatokat” keresnek: például propofol alatt jellegzetes frontális alfa-ritmust lassú hullámokkal kombinálva, mélyebb szinteken „burst–suppression” mintázatot. Ezek nem egyetlen számban összefoglalt indexek, hanem az idegrendszer aktuális dinamikáját tükröző jellegzetes állapotok. Kutatási környezetben megjelentek komplexitásalapú módszerek is, például a TMS–EEG-vel mért perturbációs komplexitási index, amelyek közvetlenebbül próbálják megragadni azt, ami altatás alatt eltűnik: a globálisan integrált válaszkészséget. Itt TMS-el (lásd Deheane kísérlet) „megpöccentik” az agyat, egyetlen pontban ingerlik, majd megnézik ez az inger hogyan terjed végig az agyi feldolgozási hierarchián. Az altatószer mennyiségét úgy kell beállítani, hogy se túl nagy, se túl kicsi ne legyen a terjedés csillapítása.

Az egyes altatószerek hatásmechanizmusa jelentősen különbözik, ami tovább árnyalja a képet. A propofol, mint GABA-A-receptor agonista, kifejezetten hatékonyan bontja meg a fronto-parietális hálózatok közötti kommunikációt. EEG-n jól felismerhető mintázatokat hoz létre, és a tudatosság elvesztése viszonylag jól előre jelezhető módon követi az adagolást. Az altató gázok, mint a sevoflurán vagy az isoflurán (ősük a szeszélyes-veszélyes éter), több célponton hatnak, és hasonló hálózati szétesést okoznak, de mély altatásban gyakrabban okozzák, hogy az agy működése szétesik csendes szakaszokra és rövid aktivitási felvillanásokra. A ketamin egészen más képet mutat. NMDA-receptor antagonista hatása miatt nem feltétlenül csökkenti a kérgi aktivitást, sőt gyakran növeli a neurális zajt és a lokális aktivitást. A tudatosság itt nem egyszerűen „eltűnik”, hanem dezorganizálódik: gazdag, de strukturálatlan belső élmények jelenhetnek meg, miközben a jelenthető tudat megszűnik. Ezért fordulhat elő, hogy a klasszikus EEG-indexek ketamin alatt félrevezetőek. A dexmedetomidin ezzel szemben inkább alvásszerű állapotot hoz létre, megőrizve bizonyos szenzoros feldolgozási és ébreszthetőségi jellemzőket, így átmenetet képez az alvás és a klasszikus általános anesztézia között.

Összességében a mai konszenzus szerint az általános érzéstelenítés nem az agyi aktivitás megszüntetése, hanem az információ globális integrációjának célzott és reverzibilis szétesése. A modern képalkotó és EEG-alapú módszerek ezt a hálózati szétesést teszik láthatóvá, míg az altatószerek különböző módokon, de ugyanarra a funkcionális végpontra hatnak: a tudat architektúrájának ideiglenes felbomlására.

Az általános anesztéziát egy társadalmi-politikai hasonlattal lehet jól szemléltetni. Képzeljünk el egy országot, ahol a média és a telekommunikáció az uralkodó párt kezében van, mely nem szeretné, hogy krízishelyzetben a polgárok összehangoltan tudjanak cselekedni. Csak egy kapcsolás, és míg a polgárok kis csoportokban helyileg tudják végezni a dolgukat, működnek a boltok, iskolák, gyárak, addig az emberek nem tudják megbeszélni egymással, hogy hol és mikor, mi ellen tüntessenek. Togo kormánya már 2017–2018-ban ideiglenesen lekapcsolta az internetet és WhatsApp-hoz való hozzáférést, hogy meggátolja az ellenzéki szerveződést tömegtüntetések során. 2019 novemberében az iráni kormány egy teljes országos internetleállást rendelt el, amikor széleskörű tüntetések robbantak ki az üzemanyagárak emelkedése miatt. Hasonló lekapcsolás történt ugyanitt 2025 júniusában. Így egy igazságtalanság „fájdalma” nem jut el a tömegekhez, nem tudatosodik az országban a fájdalom, és nem kezdenek el a polgárok összehangoltan cselekedni. Szerencsére az elmúlt hetekben mifelénk felébredt a társadalom.

Szerző: Gulyás Attila

Nem alszik, nem éber, mi az? Egy speciális agyi állapot: az altatás Állati tudatszintek és az „Umwelt”