Nem alszik, nem éber, mi az? Egy speciális agyi állapot: az altatás
A magyar műtéti altatás szó angol megfelelője a „general anaesthesia” (GA), általános érzéstelenítésnek lehet fordítani. Pontosabb, mint a félrevezető magyar elnevezés. Ugyanis, GA-ban az agy működése egyáltalán nem hasonlít a természetesen alvó agy működésére. Más EEG mintázatokat mutat, és ami fontos, ebből az agyat külső erős ingerek (fájdalom) sem tudják felébreszteni. Sokáig senkinek lövése sem volt arról, mi is történik GA alatt. Hogy mi altató, mi méreg és mi fájdalomcsillapító, meglehetősen kiszámíthatatlan.
Altatáskor pengeélen kell táncolni, az agy működését csillapítani kell, de megállítani nem.
Az általános érzéstelenítésről alkotott kép az elmúlt két évtizedben sokat fejlődött. Ma már nem úgy tekintünk rá, mint az agy globális „kikapcsolására”, hanem mint egy sajátos, farmakológiailag létrehozott tudatállapotra, amelyben az idegrendszer működik, de elveszíti azt a szerveződési módját, amely a tudatos élményt, a fájdalom emlékének kialakulását és az emlékezeti hozzáférést lehetővé teszi. A modern agyi képalkotó eljárások –elsősorban fMRI és EEG-alapú hálózatelemzések– egybehangzóan azt mutatják, hogy általános anesztézia alatt nem az aktivitás szintje zuhan nullára, hanem az információ egész agyra kiterjedő összhangja omlik össze.
Információelméleti mutatók, például az összehangoltság, a jelkomplexitás vagy az irányított kapcsolatok mértéke, altatás alatt drámaian csökkennek, ami jól illeszkedik ahhoz a képhez, hogy a tudat elvesztése az integrált információfeldolgozás megszűnésével jár együtt.
De mik az elemei annak, hogy bár az agy feldolgozza egy bizonyos szintig a fájdalomingert, az nem válik tudatos élménnyé, és semmilyen formában nem hagy hátra emlékezeti nyomot. Az általános anesztézia alatti mérések következetesen azt mutatják, hogy a fájdalom idegrendszeri feldolgozása és a fájdalom szubjektív megélése, illetve emlékezete szétválasztható folyamatok. Az a paradoxon, hogy viszonylag magas szintű kérgi aktivitás mérhető, miközben sem élmény, sem emlék nem marad, csak akkor tűnik ellentmondásnak, ha a fájdalmat egységes jelenségnek tekintjük. A nocicepció perifériás és gerincvelői szintjein nincsen olyan értelemben vett „emlékezet”, amely epizodikus vagy affektív nyomokat hordozna. Ugyan a fájdalomérzékelő idegek képesek érzékenyítődni, vagyis a későbbi ingerekre fokozott válasszal reagálni, de ez nem emlék, hanem fiziológiai állapotváltozás. A fájdalom megélése és emlékezete kizárólag központi idegrendszeri jelenség és több feltétel együttes teljesüléséhez kötött.
Ahhoz, hogy egy fájdalomingert később fel tudjunk idézni, az ingernek az egész agyra kiterjedő integrált tudattartalommá kell válnia, érzelmi töltést (amigdala) kell kapnia, és be kell kapcsolódnia a hippokampusz-függő emlékezeti konszolidációba. Az általános anesztézia éppen ezeket a lépéseket választja szét.
Altatás alatt a fájdalominformációk egy része valóban eljut a kéregbe. A spinotalamikus pályán érkező jelek aktiválhatják az elsődleges és másodlagos testérző (szomatoszenzoros) kérget, valamint az insulát is. Ez azt jelenti, hogy az agy „regisztrálja”, hogy a testet érte egy potenciálisan káros inger, ami azonban elmarad, az a fájdalom érzelmi (affektív) és motivációs integrációja. Az anterior cinguláris kéreg, az amigdala és az SN (salience network, ami az ingerekhez fontosságot rendel ) elemei közötti koordináció altatás alatt súlyosan meggyengül, így nem jön létre az a globális riasztási állapot, amely normál ébrenlétben a szenvedés élményéhez és a viselkedéses elkerüléséhez vezetne. Röviden: fájdalomérzékelés lehet, szenvedés nincs.
Ugyanilyen fontos az emlékezeti konszolidáció aktív gátlása. Számos altatószer – különösen a propofol és a benzodiazepinek – kifejezett anterográd amnéziát okoz. A hippokampusz és a neokortikális hálózatok közötti információcsere romlik, és a GNW nem juttatja hozzáférhető állapotba az eseményt (mert hogy nem képes aktiválódni). Ennek következtében még akkor sem alakul ki epizodikus emlék, ha az inger bizonyos kérgi feldolgozási lépéseken áthaladt. A fájdalom tehát nem „eltörlődik”, hanem soha nem válik olyan formátumúvá, amely emlékezeti nyommá rögzíthető lenne.
Felmerülhet a kérdés, hogy mindezek ellenére nem marad-e valamilyen stressz- vagy traumanyom a szervezetben. Rövid távú autonóm és hormonális stresszválasz valóban kialakulhat altatás alatt, például kortizolszint-emelkedés formájában, de ez nem azonos a pszichológiai értelemben vett traumával. Traumatikus emlékhez szükség van a fenyegetés tudatos reprezentációjára, egy stabil önmodellre, amelyhez az esemény hozzáköthető, valamint időbeli integrációra, amely az élményt beágyazza az élettörténetbe. Az általános anesztézia éppen ezeket a komponenseket kapcsolja le, ezért normál körülmények között nem alakul ki poszttraumás emlékezeti nyom.
Ennek éles ellenpéldája a műtét alatti ébredés jelensége, amikor az anesztézia elégtelensége miatt a globális integráció és az affektív feldolgozás részben helyreáll. Ilyenkor a fájdalom nemcsak feldolgozódik, hanem tudatos élménnyé válik, és gyakran súlyos, tartós traumatikus emlék marad utána.
Ilyen emlékeknek tulajdoníthatóak azok a sajtóban szenzációként bemutatott esetek, amikor emberek elmesélik, hogy földönkívüliek ragadták el őket, testükbe mindenféle szondákat dugtak és kísérleteztek rajtuk. Sokukról kiderült, hogy életük során átestek már általános anasztézián, mely valószínűleg nem volt teljeskörű és traumatikus emléknyomok maradtak utána.
Ez a klinikai tapasztalat világosan mutatja, hogy nem a perifériás inger vagy a kérgi aktiváció számít önmagában, hanem az, hogy az esemény be tud-e lépni a tudat és az emlékezet globális architektúrájába.
Az altatásról szóló gondolat azzal folytatjuk mi az alatóorvos feladata, hogyan táncoltatja az agyat éber és kikapcsolt állapot között.
Szerző: Gulyás Attila